◯教室名(必須) 白山駅前校 白山小石川校 本駒込校 茗荷谷校 ◯お子様のお名前(必須) ◯お子様のお名前ふりがな(必須) ◯お子様の学年(必須) 小1 小2 小3 小4 小5 小6 中1 中2 中3 高1 高2 高3 ◯お子様の性別(必須) 男 女 ◯メールアドレス(必須) ◯電話番号(必須) ◯ご希望の学習サポートプラン(必須) ※お支払日は6月29日(月)に7月分お月謝と合わせてお引落させていただきます。 サポートプラン（週1回） 学校対策プラン（週2回）オススメ!! サポートプラン（週3回） カスタムプラン 小6のみ中学受験特訓 ※必須 中3のみ高校受験特訓 ※必須 高3のみ大学受験特訓 ※必須 ※上記でカスタムプランを選択された方は、以下にご希望の回数をご入力ください。 カスタムプラン以外を選択 4回 5回 6回 7回 8回 9回 10回 11回 12回 13回 14回 15回 16回 17回 18回 19回 20回 ◯メッセージ
